长期贫血出血需注意，有可能是不易察觉的血液病

再生障碍性贫血(AA)作为一种骨髓造血功能衰竭性血液病,因为发病初期症状不明显,通常很难察觉,又被称为“沉默的杀手”。

再障在我国年发病率约为0.74/10万,15-25岁和65-69岁是两个高发年龄段。根据骨髓衰竭的严重程度一般可分为非重型、重型两种。其中,重型再生障碍性贫血(SAA)在我国年发病率大致为1.4-1.7/100万,以发病急、病情重,死亡率偏高为特点。

再障可由多重因素引发,诊断注意“三低一高”

“再障更多是后天获得性的,病毒感染、长期接触X射线等电离辐射、化学药物和机体免疫异常等都可能是引发再障的因素。”北京协和医院血液内科主任医师韩冰教授表示,而儿童及年轻患者如果出现身材矮小、咖啡斑及骨骼异常等情况则有先天性再障的可能,家长应保持警惕。

“重型再障患者可能会出现皮肤、内脏和消化道出血、血尿,感染和发热等症状,严重时甚至危及生命。一旦患病,患者的正常工作和生活将会受到极大影响,同时也给社会和患者家庭带来巨大的经济负担。”韩冰教授谈到。同时,并发症带来的影响也不容忽视,重型再障还可能引发造血干细胞中出现克隆性演变,不仅影响预后,更可引发病情向恶性疾病进展。

“从怀疑再障到确诊,我们是和时间在赛跑。因为,一旦病人发生严重感染,就会失去治疗机会。”韩冰教授表示。

“骨髓是我们的造血工厂,诊断再生障碍性贫血需要了解骨髓的全貌。”韩冰教授介绍,除骨髓造血细胞增生减低外,“三低一高”是再障的一个主要特征:即以白细胞、红细胞及血小板为代表的全血细胞减少而淋巴细胞比例相对增高,临床表现主要为贫血、出血和感染。此外,通常还需要做骨髓涂片和骨髓活检,再排除其他引起血细胞减少的疾病后,才能做出再障的诊断。

尽早恢复患者造血功能是长期生存的关键

做好患者早诊早治,在恢复患者造血功能上领先,是使SAA患者获得长期生存的关键。研究显示,SAA诊断半年内启动治疗的疗效明显优于半年后启动的治疗组。目前,我国初诊SAA患者的主要治疗方案是造血干细胞移植和免疫抑制治疗(IST),前者是快速获得造血干细胞,治愈SAA患者的有效方式,但造血干细胞移植需要合适的供者,对于患者年龄和身体状况也有一定要求。因此,临床上很多患者会首先接受免疫抑制治疗。而对于一线IST无效患者的后续治疗策略和治疗方法都存在着极大挑战。

韩冰教授介绍,目前标准免疫抑制治疗方案血液学反应率仅70%左右,且完全血液学缓解率不高,其重要原因之一为患者体内残存造血干细胞较少。即使经过治疗,仍有三成左右的重型/极重型再障患者未能脱离感染、出血风险,仍存在血制品输注依赖。同时由于长期反复输血支持治疗,部分SAA患者发生铁过载。对于这部分难治性的免疫抑制治疗缓解不充分的病人,以往缺少有效的治疗方法。而如何动员体内残存的造血干细胞,并降低患者的铁负荷也成为SAA治疗的重点问题。

TPO-RA打开重型再障治疗新格局

TPO受体激动剂(TPO-RA)的出现突破了这一治疗瓶颈。“艾曲泊帕是一种口服、非肽类促血小板生成素受体激动剂(TPO-RA),可以与造血干/祖细胞膜受体结合可促进其增殖分化,产生扩增体内残存造血干细胞(HSC)的作用。”韩冰教授介绍,“同时还具有多重调节机制,如免疫调节、诱导免疫耐受及鳌合祛铁作用等,全方位地改善造血功能,并减少输血需求,提升了SAA患者的生存质量。”

2023年2月,艾曲泊帕获得国家药品监督管理局批准,用于既往对免疫抑制治疗缓解不充分的SAA患者,且其已被《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》推荐用于SAA患者的治疗。这也意味着艾曲泊帕将为饱受重型再障困扰的患者,带来更多的选择。

创新药物为解决疾病困扰提供有力武器,但韩冰教授指出,围绕患者进行全病程的管理也同样重要。“我们希望向相关科室的医生普及疾病认识,提高诊断水平,降低误诊漏诊迟诊,规范治疗行为。通过多学科协作推动SAA全病程管理,让患者得到更好的诊疗。”

创新药为血液罕见病治疗带来新突破

血液罕见病是血液疾病中不可忽视的另一个领域,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)就是其中之一,PNH是由于基因突变而导致血管内溶血性疾病,且与再障可以相互转化或同时存在,因此经常被一起提及。据统计,大约40%-50%PNH患者既往都有过再障病史,有30%-40%再障患者诊断时会伴有PNH克隆,还有10%-20%单纯再障患者经免疫抑制剂治疗后,后期会出现PNH的克隆演变。

“PNH的治疗主要针对两个方面——溶血和再障,对于溶血的治疗,我国缺乏长期有效的手段,很多患者只能依赖输血的对症疗法,其疗效相对较差。”韩冰教授指出。但令人欣喜的是,创新疗法的涌现及我国血液疾病诊疗水平的不断提升,给罕见血液疾病患者也带来更多希望和期待,如PNH这种罕见血液病的治疗就迎来了补体抑制剂治疗的新时代,有望为PNH患者带来更多的治疗选择。

据悉,诺华针对PNH适应症的创新药物Iptacopan(LNP023)胶囊,已于今年3月获得国家药品监督管理局药品审评中心(CDE)“突破性治疗药物”认定。

参考文献:

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