中关村科金大模型+医保小智案例：让杭州医保服务有“获得感”

目前，我国医保参保人数超过13亿人，管理服务的定点医药机构超过95万家，医保信息平台日均结算量超2100万人次，最高单日结算量更是高达近3500万人次。同时，人口大规模流动也让异地就医日益普遍，2023年全国跨省异地就医直接结算1.29亿人次。

新质生产力化解医保经办服务难题

13亿参保人这一庞大的数据反映出，社会各方面对医保服务的大量需求。虽然全国已逐步启动数字政府的医疗保障场景建设，但巨大医保服务压力尚未得到根本缓解。在医保经办服务场景下，群众办事难问题依然存在，特别是医保咨询难投诉多；医保服务以人工为主，服务效率低，难以胜任群众海量咨询；医保服务工作考核机制不全、监管难，服务质量也缺乏保证。

越来越多的人意识到，医保服务领域迫切需要借助新质生产力支撑的智慧医保，持续提升医保部门‘高效办成一件事’的能力水平，来更好地服务广大参保群众、更好地赋能广大医疗机构和医药企业，让贴心服务成为医保的亮丽名片。

为了提高医保体系服务水平，给民众提供有获得感的医保服务，国家政策方面鼓励医保机构、市场主体运用大数据、云计算、人工智能、区块链等新质生产力，针对医保服务优化、医疗效能提升、医药流向可追溯等问题提出解决方案，推动包括“三医”领域在内的多领域新质生产力加快发展。

实践证明，创新也成为推动医保管理和服务模式转型升级的重要引擎。从超过10亿用户的医保码，到浙江衢州的“票据上链”，再到江苏南京的“医保高铁”，这样的鲜活案例很多很多，都生动展现了新技术赋能医保迸发出的强大生命力。

立体服务让“医保小智”成杭州医保亮丽的名片

以杭州市医疗保障局为例，针对群众关心的“急难愁盼”问题，其采用医保智慧服务解决方案，通过AI智能综合服务平台——医保小智，实现了用户医保服务全流程“远程在线窗口”办理，让参保人员足不出户就能“面对面”办理业务。

面对医保服务业务繁复、政策多变，服务人员难以掌握最新信息的难题，医保小智服务平台结合医保政策文件、公众号办事指南、以及医保热门问答知识，校准医保业务知识底座，可将知识库扩充到几万条。

通过多轮交互的技术框架，平台能提高意图识别准确率及大模型的推理能力，再利用检索增强生成技术（RAG），设计了稀疏检索和向量检索相结合的融合检索方案，利用外部知识源提高大模型回答的准确性，打造可落地的大模型应用场景，从而有效缓解因医保政策专业复杂、工作人员知识储备不足造成的业务咨询压力，也为后续大模型+各类应用奠定基础。

对于参保人员业务办理咨询渠道单一、受限的人工服务时间、群众费时费力多次跑等痛点问题，智能综合服务平台以群众需求为导向，推出了多种智能化咨询服务手段，满足老百姓多元化的服务需求。

一是，语音客服“智能会话”，实现全时段智能应答。平台依托AI语音机器人，实现全天候高效智能语音接待，轻松将批量将通知、提醒等服务主动递送至目标群众。若AI在通话过程中遇到任何疑难问题，支持无缝转接人工跟进，智能精准锁定服务对象。

二是，文字客服“即时应答”，实现高效率智能回复。参保人员可通过“浙里办”、“杭州医保”微信公众号等多渠道接入小智平台，平台智能客服将以文本应答的方式快速将需要的资料或答案提供给参保人员，做到有问必答，及时响应。通过文本应答的展示形式，问答展示更直观、问题答案更准确，答案阅读更清晰并可反复观看，进一步提高了咨询效率和效果。

三是，视频客服“远程办理”，实现远程可视化交流办事。通过运用RTC实时音视频通信、人机交互协助、远程智能控制、电子化信息采集、图像识别等新技术手段，实现填表、签字、盖章确认等在线业务办理，提供更加安全高效、便捷灵活的远程服务，经办人员可通过视频连线与办事群众面对面交流，实现可视化远程办理、在线帮办导办，真正让老百姓从“最多跑一次”到“一次也不跑”。

由此，医保小智平台通过大模型智能知识库搭建”语音+文字+视频“立体化服务场景，实现了经办服务流程优化、经办服务时限大幅缩短的效果。

自医保小智上线以来，杭州医保局的AI语音客服共接待市民56.1万次通话咨询，人工接待回复约为35.9万通；AI文字客服接待总会话量为30万次，有效会话量26.3万次，有效会话率达到90.69%；通过接入12393医保服务热线，助力浙江省医保咨询“一号受理”，打造省市县高度配合的一体化服务体系，成为浙江医保体系一张靓丽的名片。

在杭州医保小智的背后，是中关村科金坚持探索前沿人工智能技术与政务领域应用场景的落地，融合AI大模型链接医保服务，数智化创新赋能医保经办流程，打造了得助AI智能综合服务平台，让群众办理医保业务实现“零次跑”和“即问即办”。杭州“医保小智”的应用，不仅以智慧医保手段推动了医保服务的优化升级，切切实实解决了参保人员痛点问题，也体现了以AI大模型为代表的新质生产力的独特优势。